前列腺增生

流行病学：全世界范围对BPH的流行病学已做了大量研究工作，但人们对BPH的自然病史和流行病学仍缺乏了解。由于对该病缺乏能被人们广泛接受的标准定义，使得研究这种疾病的流行病学和自然病史存在很多困难。定义的模糊和诊断标准的不一致产生不同的研究结果，限制了研究疾病危险因素的能力。虽然人们都知道BPH是个有较长病程的慢性疾病，但对其长期过程中的变化尚缺乏充足的资料，这样就难以针对不同的病情制订最佳治疗方案。

    BPH分为组织学增生和临床增生。前者通过尸检发现前列腺体积增大(benign prostatic enlargement，BPE)，显微镜下可见细胞增多。组织学增生不一定有临床表现。临床增生的典型表现由3个部分组成：前列腺体积变大、出现下尿路功能紊乱(lower urinary tract dysfunction，LUTD)和尿流率降低。不同的患者还会有不同的变化。没有BPH也可能发生下尿路症状(lower urinary traet symptoms，LUTS)，因而当症状与BPH特征不能完全符合时，可将其归入LUTS。同样，虽然有BPE，但却可能没有任何临床症状。

    BPH流行病学调查主要来自3个方面：尸检的资料、社区老人问卷及体格检查、以临床为基础的流行病学研究。尸检因有统一的组织学诊断标准，其流行病调查的结果较为统一，种族和地区的差异很小。临床BPH的地区性差异较大，这是由于所收集的资料仅限于已接受治疗的患者。不同地区不同年龄的人群对前列腺症状的反应程度不同。临床流行病学调查往往受患者寻求诊疗的行为所干扰，同样也受不同医生不同实践方式的影响。目前的流行病学调查可能已错过了那些虽然有BPH症状困扰而没有就医的人群的发病资料，也可能因医生的诊断和治疗标准的差异使临床BPH和的流行病学出现不一致的结果。

    Berry等总结了5份来自不同国家的尸检报告共1075例，发现BPH组织学的发病率随着年龄增长逐渐增加。40岁以下组织学改变的发生率＜10%、41～50岁的为20%、51～60岁为40%、61～70岁为70%、71～80岁为80%、80岁以上为90%以上。这项报告所反映的可能是正常的生理老化过程，而在生前并不一定存在BPH的病理过程。

    Berry在另一项研究报告中对尸体前列腺进行组织学检查并进行年龄分段分析，得出如下结论：12～20岁前列腺发生第1次增生，这是均质的普遍性增生，并无结节，属生理性增生。40岁以后发生第2次增生，腺体呈局限性结节性增大，有些可能属病理性增生。

    1936年我国第1篇关于BPH的文章发表。作者对1900例尸体进行解剖，41岁以上的152个中国人，其中BPH有10人，仅为6.6%，而外国人同期前列腺尸检有增生者达42.7%。当时协和医院有经验的外科医生1年还见不到1例BPH病例。过了半个世纪，北京医科大学泌尿外科研究所夏同礼教授尸检前列腺标本321例，结果表明组织学BPH发生率：31～40岁为4.8%，41～50岁为13.2%，51～60岁为20%，61～70岁为50%，71～80岁为57.1%，81～90岁为83.3%。发病率与外国人大致相仿。

    Dostvick最近对包括中国在内的8个国家的组织学BPH情况进行总结，发现各地区之间前列腺组织学增生情况大致相同，均随年龄增加而明显增加。

    临床BPH流行病学调查包括症状、体积、尿流率3方面要素。美国明尼苏达州的Olmsted的随机小样本的社区基础研究发现：前列腺体积超过40ml的患者就医的机会是体积相对较小的患者的3.9倍。美国泌尿外科协会(AUA)症状评分为中等到严重程度的男性就医机会是症状轻微男性的3.4倍。尿流率低于10ml/s的患者就医的机会是尿流率较高患者的2倍。虽然还有其他不确定因素在就医行为中起作用，但76%因尿路症状而就医的患者有前列腺体积增加、低尿流率或中等程度的LUTS。

    根据对尸检结果的统计分析发现，前列腺体积随年龄的增加而变大，在男性60岁左右前列腺体积就已超出本身的50%，在年龄超过88岁以后超过本身的90%。根据对16名男性7年跟踪研究发现，60岁左右前列腺体积出现快速增加。

    Jakobsen等从一个人口登记处随机抽取115例男性和另外60例准备行输精管结扎的男性进行研究，注意到前列腺体积随年龄的增长有轻微的增加，但他们的样本主要来源于30～50岁男性。在Olmsted社区居民中随机抽取男性通过经直肠超声波(transrectal ultrasound，TRUS)测定前列腺体积，发现体积随年龄增加而变大。Rhodes等发现较年轻男性前列腺增长率低于老年男性，后者更易于罹患BPH。

    在有代表性的研究中，可见最大尿流率(Q_max)随年龄的增长下降。在Olmsted的社区研究中，平均Q_max从40～44岁的20.3ml/s下降到75～79岁的11.5ml/s。顾方六等对北京市区419例40岁以上男性进行研究发现，伴有前列腺症状的平均Q_max小于15ml/s者约占26%，其中41～50岁约为27%，51～60岁约为26%，61～70岁约为42%，71岁以上者为67%。

    在4个国家和地区通过群体取样和问卷调查进行症状流行病学研究，显示年龄在60～69岁的中到重度症状患者在法国、英格兰、美国Olmsted社区和日本所占的比例分别为14.2%、22.5%、40.5%、51.9%。

病因：前列腺位于直肠前，形似栗子，底部紧贴膀胱颈部，包绕着后尿道。正常成年男性前列腺底部横径4cm，纵径3cm，前后径2cm，重20g，是男性最大的附属性腺。它分泌一种乳白色浆性液体，是精液的组成部分，内含有钠、钾、钙、氯、锌、镁、碳酸氢钠、柠檬酸盐、蛋白质和淀粉，还有酸性磷酸酶和前列腺特异性抗原。当前列腺发生癌变，它们在血清中含量则明显上升。前列腺分泌液为碱性液体，使精液pH值达7.3。可缓冲阴道酸性环境，适合精子的生存和活动，有利于受孕。

    前列腺大小随年龄变化，幼儿时极小，腺组织不发达，主要由平滑肌及结缔组织构成；成熟期前列腺急剧增长，特别是腺组织；到老年又逐渐退化，腺组织萎缩。老年人产生前列腺增生则是病理现象。

    前列腺可分为五叶，即前叶、中叶、后叶和两侧叶。和前列腺增生症关系密切的是中叶和两侧叶。中叶增生常突入膀胱颈部，阻塞尿道内口引起排尿困难。两侧叶紧贴尿道侧壁，它的增生可以压迫、延长、扭曲尿道，导致排尿困难。因其紧贴肛提肌前面，肛指检查容易摸到，为医师提供检查和发现前列腺病变的一个途径。

    目前，前列腺增生症的病因仍不十分明了。概括地说，老年男性体内性激素，包括雄性素和雌性激素代谢失平衡是导致前列腺良性增生的病因。但具体环节和机制，虽经多年基础和临床研究，目前仍不十分明确。

    发生前列腺增生，一定有2个必备的条件：一是高龄，二是存在有功能的睾丸。早在90年前就有人指出被阉割的男性不会出现前列腺增生。

发病机制：

    1.前列腺的病理改变  正常的前列腺分为内外层：内层为围绕尿道的尿道黏膜及黏膜下腺又称移行带，外层为周边带，两层之间有纤维膜分隔。前列腺发生增多改变时，首先在前列腺段尿道黏膜下腺体区域内出现多个中心的纤维肌肉结节及基质增生，进而才有腺上皮增生。病理可分为腺型结节和基质结节两种，这种结节若出现在无腺体区，则形成基质结节；然后刺激其邻近的上皮细胞增殖并侵入增生的结节内，形成基质腺瘤。增生组织将真正的前列腺组织向外周压迫，被挤压的组织发生退行性变，转变为纤维组织，形成灰白色坚硬假膜——外科包膜。

    (1)病理分型：有人将增生的不同组织成分分为5型：纤维肌肉增生、肌肉增生、纤维腺瘤样增生、纤维肌肉腺瘤样增生和基质增生。其中基质增生是前列腺增生的重要特征。

    (2)结构组成变化：前列腺增生时,间质所占比例(约60%)较正常前列腺(约45%)明显增加的同时，间质的结构成分也发生变化，平滑肌占间质的面积百分比明显高于正常前列腺，而上皮增生以基底细胞的增生肥大为特点，基底细胞由正常扁平变为立方和矮柱状。平滑肌细胞粗大、密集，弥漫地分布于间质中，核形态未有明显异常变化，但腺上皮细胞DNA及RNA的活力均增加，而老年前列腺增生症组织的主要特征则呈现出血管成分的下降。

    (3)与症状相关的病理变化：前列腺增生症的症状与以下3方面的变化有关：①逼尿肌的病变：动物试验证明，梗阻发生以后，膀胱逼尿肌发生显著变化，逼尿肌内的神经末梢减少，即部分去神经现象，膀胱体积增大，但肌肉的收缩强度相对减弱，乙酰胆碱酯酶的活性显著降低。②前列腺动力因素：人类的前列腺含有较多的α₁-AR受体，98%均存在于腺基质内，人类前列腺肌细胞可通过这种受体刺激平滑肌收缩张力增加，引起膀胱出口部梗阻。③前列腺静力因素：即前列腺体积的逐渐增大对膀胱颈造成压迫而出现梗阻症状。

    前列腺增生时前列腺腺体、结缔组织和平滑肌组织逐渐增生，可形成多发性结节，这些组织学过程开始于尿道周围的前列腺等组织，然后向前列腺外层扩展。这些结节不断增长，将周围腺组织压迫形成前列腺假包膜，其厚度为2～5mm，质白而且坚实，具有弹性。

    2.尿道及膀胱的改变  前列腺增生症病理生理变化的根本原因是膀胱流出通道梗阻，在此基础上发生膀胱功能异常、上尿路扩张及肾功能损害。

    (1)膀胱流出通道梗阻：前列腺增生症首先引起膀胱流出道梗阻。膀胱流出道梗阻有因前列腺增生造成尿道横切面积下降和尿道延长所致的机械性梗阻；前列腺部尿道、前列腺组织和前列腺包膜的张力增高所致的动力性梗阻。增生的前列腺组织中，平滑肌组织和明显增生α受体是影响这种张力的主要因素。

    (2)膀胱功能异常：表现为不稳定膀胱、膀胱无力和低顺应性膀胱。52%～82%的BPH出现不稳定性膀胱。不稳定性膀胱是引起尿频、尿急、紧迫性尿失禁的主要原因。膀胱逼尿肌无力、收缩功能下降，也可致排尿困难、术后恢复差。

    前列腺增生性结节可拉长、扭曲、压迫后尿道，中叶增生结节甚至突入膀胱颈造成梗阻，导致排尿困难。若前列腺仅向外周增生扩展，不压迫阻塞尿道和膀胱颈，则不引起排尿困难。所以临床上可以见到有些老年男性前列腺明显增大，但排尿自如。临床上还发现前列腺增生程度与排尿困难症状不成比例。因此造成前列腺增生患者排尿困难不止前列腺增生一个因素。现在研究已明确排尿困难还和前列腺包膜张力及膀胱颈部、前列腺、尿道平滑肌紧张度密切相关。张力和紧张度增高，排尿困难症状加剧。这些部位的张力随交感神经兴奋性增加而增加，而交感神经兴奋性受这些部位丰富的α₁受体调节的。所以不难解释焦虑、紧张、寒冷等交感神经兴奋会加剧前列腺增生患者排尿困难，而α₁受体阻滞药会缓解这些患者的排尿困难症状。除此之外，排尿困难还和膀胱逼尿肌的顺应性和协同性有关。实验证实，任何使尿流减弱的慢性疾病都会对膀胱有影响，一般以膀胱全层增厚(上皮细胞、平滑肌结缔组织及浆膜均受影响)、顺应性和协同性降低为表现。

    前列腺增生不断进展，排尿困难加剧，膀胱逼尿肌因长期过分逼尿，最终导致损害，膀胱壁由初起的代偿增高，到最终膀胱壁变薄，布满小梁小室，甚至出现膀胱憩室，更加剧了排尿障碍。

    3.上尿路的病理改变  大量残余尿，膀胱内压持续＞40cmH₂O是导致前列腺增生症上尿路扩张的两个基本原因，根据膀胱的主要病理特征分为：①高压性慢性尿潴留，以低顺应性膀胱为其特征，储尿期膀胱内压＞40cmH₂O，上尿路扩张术后上尿路功能恢复亦较差。②低压性慢性尿潴留，以膀胱感觉功能受损、大量残余尿为其特征，多伴有膀胱无力，其储尿期的膀胱内压＜3.92kPa(40cmH₂O)。

    下尿路梗阻若不能得到合理治疗，膀胱壁可失去代偿能力，膀胱扩大，膀胱壁变薄，进一步发展导致支持输尿管膀胱壁段的肌力软弱，并造成膀胱输尿管入口处活瓣作用受到损害，产生膀胱输尿管反流，而发生双侧肾盂、输尿管积水，肾盂膨胀成囊状，逐渐扩大；肾实质也逐步伸长变薄，并有充血，肾盂膨胀而渐扩大，肾锥体与肾柱受压变薄最后几乎消失。肾小球仍能维持排尿功能，但因肾小管坏死、失去浓缩功能，造成尿液比重低，其在发病过程中可造成各种病理变化：①肾盂尿的反流：肾积水发生后，一部分尿液仍能从输尿管排空，但另一部分将反流至肾周围的静脉、肾盂周围的淋巴管。②肾脏的平衡与代偿：肾积水发生后，正像由其他原因所导致的肾组织丧失功能后一样，余下组织能产生肥大改变且代偿部分功能，但此种作用随年龄的增加而减弱，一般在35岁后此代偿功能便几乎丧失，肾血管收缩，肾小管萎缩，输尿管的压力逐渐低下，肾血流量减少，引起肾功能损害，表现为食欲不振、贫血、血压升高、嗜睡、意识迟钝及氮质血症等，这些症状不易被发觉，常常误诊为消化道疾病，所以在老年人出现原因不明的肾功能不全时，应考虑到前列腺增生症。

    4.其他改变  由于长期排尿困难，膀胱内常有残余尿，会继发感染和形成结石，更进一步加剧排尿障碍和恶化肾功能。因排尿费力，需收缩腹肌和膈肌，屏气加压促使尿液排出，长此以往易引起疝、痔、肺气肿等并发症，所以说前列腺增生造成的损害是全身性的。

临床表现：

    1.尿频  尿频为最早表现，首先为夜间尿频，随后白天也出现尿频。后期膀胱逼尿肌失代偿后剩余尿增多，膀胱有效容量减少，也使尿频更加严重。

    2.排尿困难  进行性排尿困难为该病的显著特点，表现为排尿起始延缓、尿线变细、射程缩短、尿后滴沥等。

    3.血尿  前列腺黏膜上毛细血管充血及小血管扩张，并受到膀胱充盈、收缩的牵拉而破裂出血。合并膀胱肿瘤时也会出现血尿。

    4.国际前列腺症状评分(IPSS)  询问患者有关排尿的7个问题，根据症状严重程度对每个问题进行评分(0～5分)，总分为0～35分(无症状至非常严重的症状)。其中0～7分为轻度症状；8～19分为中度症状；20～35分为重度症状。尽管IPSS分析力图使症状改变程度得以量化，但仍会受到主观因素的影响。

    体格检查：急性尿潴留时，下腹部膨隆。耻骨上区触及充盈的膀胱。直肠指检，前列腺增大、表面光滑，富于弹性，中央沟变浅或消失。可按照腺体增大的程度把前列腺增生分成3度。Ⅰ度肿大：前列腺较正常增大1.5～2倍，中央沟变浅，突入直肠的距离为1～2cm；Ⅱ度肿大：腺体呈中度肿大，大于正常2～3倍，中央沟消失或略突出，突入直肠2～3cm；Ⅲ度肿大：腺体肿大严重，突入直肠超过3cm，中央沟明显突出，检查时手指不能触及上缘(表1)。

鉴别诊断：

    1.膀胱颈挛缩  膀胱颈挛缩继发于炎症病变。膀胱颈口平滑肌为结缔组织所代替，亦可能是发育过程中膀胱颈部肌肉排列异常，以致膀胱逼尿肌收缩时颈部不能开放。膀胱镜检查时，膀胱颈后唇抬高，后尿道与膀胱三角区收缩变短。

    2.前列腺癌  前列腺有结节，PSA＞4ng/ml，经直肠超声可见前列腺内低回声区。CT可见前列腺形状不规则,膀胱精囊角消失,精囊形状发生变化。活检可证实。

    3.神经病源性膀胱  各年龄段均可发生，有明显的神经系统损害的病史和体征，往往同时存在有下肢感觉和运动障碍，有时伴有肛门括约肌松弛和反射消失。直肠指检前列腺不大，尿动力学检查可进行鉴别。

    4.膀胱癌  膀胱颈附近的膀胱癌可表现为膀胱出口梗阻，常有血尿，膀胱镜检查可以鉴别。

    5.尿道狭窄  多有尿道损伤、感染等病史。

治疗：BPH患者一经诊断和评估，医生就应该告知患者有几种不同的治疗方法可供选择。患者也应该同医生商讨，听取医生的指导来选择效果好、不良反应少的治疗方法。

    个体化的治疗方法应该推荐给患者。症状轻的患者(症状评分0～7分)只需等待观察。Mc Connell等指出：那些出现顽固性尿潴留(至少有1次拔管后再发尿潴留)、反复UTI、肉眼血尿、合并膀胱结石以及出现肾功能不全和巨大膀胱憩室的患者均为绝对手术指征。

    1.等待观察  关于BPH自然病程的研究报道并不多。病程进展和出现并发症的危险性尚不确定。毫无疑问，对于出现症状的BPH患者，病情发展有时不可避免，但一部分患者的症状有可能自动缓解或消失。

    对BPH自然病程的回顾性研究容易出现偏差，这与病例选择和随访类型及程度有关，而前瞻性研究的报道很少。选择等待观察并不意味着放任病情发展，消极等待。每年应进行1次全面评估，包括IPSS、DRE、尿常规、肾功能测定、尿动力学检查、B超及必要的影像学检查。有疑问时测定血清PSA水平，警惕前列腺癌(Pca)的发生。对一系列患者观察2～2.5年不治疗，有33%～60%症状改善，许多患者病情稳定，30%～45%患者需手术治疗。另一组112例BPH患者约38%需要前列腺切除，而945例无LUTS者，只有8%需手术。最能预测手术结果的是前列腺体积和Q_max的变化。年龄的手术风险50岁约10%，70岁约50%。

    如上所述，观察等待适用于轻度症状患者(评分0～7)。中重度症状患者如果坚持的话也可一试，但最佳随访周期和治疗干预时机尚无定论。

    2.药物治疗

    (1)α受体阻滞药：人类的前列腺和膀胱基底部都含有α₁肾上腺素能受体，Forray等指出前列腺对相应的激动剂有收缩反应性。前列腺和膀胱颈的收缩主要通过α₁受体亚型来调节。α受体阻滞药可以不同程度地减轻和改善部分患者的主观和客观症状。根据受体选择性和其半衰期，α受体阻滞药可以分成几种类型。

    酚苄明和哌唑嗪是非选择性的α受体阻滞药，它们在缓解症状方面有较好的疗效。但酚苄明因其不良反应大，并且缺乏选择性而不再提倡使用。哌唑嗪的剂量控制很重要，大剂量应用并不会提高疗效，反而会增加不良反应。常见的不良反应有直立性低血压、眩晕、疲劳、逆行性射精、鼻黏膜充血和头痛。

    长效α受体阻滞药每天只需服用1次，但仍须严格控制剂量。特拉唑嗪(Terazosin)起始剂量为每天1mg，连用3天，然后加至每天2mg，再连用11天，以后每天5mg。必要的话可以加至每天10mg。国内推荐剂量为每天2mg，一般不超过4mg。多沙唑嗪(Doxazosin)开始为每天1mg，连用7天之后加至每天2mg，再连用7天，以后每天4mg，其不良反应同哌唑嗪。应用控释的多沙唑嗪(可多华)可避免首剂效应，该药作用持久，不良反应小。

    α受体阻滞药研究的进展是对α₁受体亚型的确定。作用部位定位于前列腺和膀胱颈的选择性α_1A受体阻滞药，其全身性不良反应(如直立性低血压、眩晕、疲劳、鼻黏膜炎和头痛)明显减少。这样就避免了烦琐的剂量控制。其代表药物为坦洛新(tamsulosin)，每天服用0.4mg即可，必要时可加至每天0.8mg。国内多采用0.2mg/d的服用方法。新型α_1a受体阻滞药萘哌地尔具有α_1A、α_1D两种受体亚型的双重阻滞作用，既有降低平滑肌张力缓解动力性梗阻的作用，又能够阻滞膀胱逼尿肌的α_lD受体亚型、稳定膀胱逼尿肌、缓解储尿症状的作用，萘哌地尔每天服用25mg，体位性低血压的发生率极低。

    Roehrborn等将特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦洛新分别与安慰剂进行随机双盲对照实验，结果表明这几种代表药物安全有效。有关α受体阻滞药的各种实验目前还在进行中。

    (2)5α-还原酶抑制剂：非那雄胺是一种5α-还原酶抑制剂，它可以阻止T向DHT转化。这类药物主要作用于前列腺上皮，可以缩小前列腺体积和改善症状。但达到最佳疗效(前列腺体积缩小20%)至少需要6个月时间。

    Gormley等通过非那雄胺与安慰剂的几个随机双盲对照研究证明非那雄胺安全有效且疗效持久稳定。然而，Boyle等发现症状的改善只见于前列腺明显增大的患者(＞40ml)。不良反应有性欲减退、射精量减少、勃起功能障碍。

    Mc Connell等认为非那雄胺可以减少前列腺体积增大的患者和有中重度症状的患者发生尿潴留的机会，从而降低需要手术治疗患者的比例。然而哪些患者最适合预防性治疗目前尚有争议。

    最近的研究发现，人体中5α还原酶有两种同工酶，即5α还原酶-Ⅰ和5α还原酶-Ⅱ。5α还原酶-Ⅰ存在于身体任何有5α还原酶表达的部位，包括皮肤、肝脏、脂肪的腺体，大多数毛囊和前列腺。5α还原酶-Ⅱ主要存在于前列腺及其他生殖组织，生殖器的皮肤、胡须和头皮毛囊以及前列腺，并与男性胎儿的男性化有关。在正常前列腺组织、BPH患者和前列腺癌患者的前列腺的所有区域(包括周围带、移行带和中心带)都有两种5α还原酶的mRNA。但是，在前列腺癌组织中只有5α还原酶-Ⅰ的表达增加。

    非那雄胺是5α还原酶-Ⅱ的抑制剂，它在临床应用的剂量时只能抑制5α还原酶-Ⅱ。度他雄胺(Dutasteride)是一种新的5α还原酶的双重抑制剂，它既能抑制5α还原酶-Ⅰ，也能抑制5α还原酶-Ⅱ。它比非那雄胺更能使DHT的浓度降低(94.7%∶70.8%)。度他雄胺对5α还原酶-Ⅰ的抑制作用是非那雄胺的60倍。服用度他雄胺后27个月，前列腺癌的发病率比安慰剂组低50%(1.25%∶2.5%)。

    在1个月的单盲、应用安慰剂的时段后，共4325例患者被随机分配至度他雄胺0.5mg/d组及对照组中。第1个终点是AUA症状评分及急性尿潴留的危险发生变化；第2个终点是前列腺体积变化、Q_max、手术干预、血清PSA、T和DHT变化及药物的安全性和耐受性。2951例(68%)完成了24个月试验。到1个月时，58%的患者DHT减少90%以上；12个月时，85%的患者减少90%以上；24个月时，血清DHT水平降低90.2%。血T增加24.5%。前列腺的总体积及移行带体积分别降低25.7%和20.4%。在3个月时AUA症状评分就有改善，6个月时明显改善，到24个月时减少4.5分(21.4%)。Q_max在1个月时就有改善，到24个月时增加2.2ml/s。PSA下降52.4%。急性尿潴留的危险减少57%；与BPH相关的手术的危险减少48%。

    从生化的角度看，度他雄胺能快速的、接近完全的及持续地抑制DHT。在3个月时，与对照组相比Q_max就有显著改善、6个月时症状明显改善。对前列腺较大、PSA水平较高的患者应用度他雄胺后改善最明显。

    Roehrborn等还对长期服用度他雄胺的安全性及有效性进行了评价。他们汇集了多中心、随机、对照试验的两阶段资料，患者口服度他雄胺2年，再进入2年的开放性延伸期。参试标准是50岁以上、临床诊断为BPH、前列腺体积≥30 ml、IPSS评分≥12、Q_max≤15ml/s、PSA 1.5～10ng/ml。共2802人参加了双盲研究，1908人(68%)完成了试验，在进入开放期的1570人中，569人用度他雄胺治疗48个月。在最后随访时发现，两阶段都用了度他雄胺的患者前列腺体积减小26.2%、IPSS评分降低6.1分、Q_max增加2.8ml/s。均明显优于安慰剂/度他雄胺组。在开放阶段，有急性尿潴留者不到2%，需手术者不到1%。他们认为用度他雄胺治疗48个月的患者是可以耐受的、有效的。它能使DHT减少93%而没有使不良反应增加。

    (3)联合治疗：Lepor等首次发表了α受体阻滞药和5α还原酶抑制剂联合应用的随机双盲对照试验结果，这是一项由退伍军人管理局协作参与的分为4组的实验。该实验分别将非那雄胺、特拉唑嗪单独应用及非那雄胺与特拉唑嗪联合应用同安慰剂作对照。有1200名患者参与此项实验。结果显示特拉唑嗪能明显降低症状评分、增加尿流率。但必须注意的是实验中并未把患者前列腺体积增大作为入选标准，在这项实验中患者的前列腺平均体积比评价非那雄胺疗效的实验中患者的前列腺平均体积要小得多(32ml∶52ml)。有关联合5α还原酶抑制剂和α受体阻滞药联合治疗LUTS/BPH的研究——美国国立病院一项超过3000例、长达5年半的研究所得出的结论：5α-还原酶抑制剂能使急性尿潴留的发生率和外科干预率下降，α受体阻滞药对症状的改善明显，联合治疗能达到最佳效果，联合治疗的指征是前列腺体积≥31ml，PSA≥1.6ng/ml，IPSS≥20，Q_max≤10ml/s。其他关于联合治疗的实验正在进行中。

    (4)植物类药物治疗：在欧洲，将植物或植物提取物作为药物使用治疗BPH由来已久；在美国，为了迎合患者的需求这种疗法也流行起来。常用的几种植物药有：锯棕榈(saw palmetto)、非洲臀果木(pygeam africanum)树皮、紫锥菊(echinacea purpura)和非洲马铃薯(Hypoxis rooperi)根、花粉提取物、白杨树叶。植物类药物的作用机制目前尚不清楚，其疗效和安全性也没有经过多中心随机双盲对照实验的验证。国内医院在临床中广泛应用普适泰(舍尼通)，部分患者取得较好的效果。

    3.外科治疗

    (1)经尿道前列腺电切术(TURP)：是最多采用的手术方法，95%的前列腺切除术可在内镜下进行。在持续硬膜外麻醉或腰麻下手术，术后留院观察1～2天即可。TURP在降低症状评分、提高尿流率方面优于任何微创手术。许多人认为TURP与开放性手术比较，术后再发率和病死率较高，这可能与接受TURP治疗的患者比接受开放性手术治疗的患者年龄较大、合并症较多有关。接受TURP治疗的患者有些属高危患者。接受TURP的患者术中发生前列腺包膜穿孔可出现尿外渗，更严重的由于低渗灌注液的大量吸收可引起高血容量和低钠血症而发生TURP综合征(TURS)。TURS的临床表现包括恶心、呕吐、意识模糊、高血压和心动过缓。手术时间如超过90min，发生TURS的危险性就大大增加。TURS的治疗以利尿为主，严重病例可使用高渗盐溶液。术后并发症有出血、尿道狭窄和膀胱颈硬化。75%患者术后出现逆行性射精，5%～10%的患者发生阴茎勃起功能障碍，尿失禁的比例为1%。

    (2)经尿道前列腺电气化技术(TUVP)：为第2代内镜切割技术。Kaplan等首先开展这一手术。除用槽状滚球代替传统的电切环外，此操作技术采用标准的前列腺电切镜，高强度电子流使组织汽化蒸发，在前列腺尿道部形成通道。因为汽化装置要缓慢通过前列腺尿道部，而汽化的深度仅为1次标准电切的1/3，所以手术时间比TURP要长一些。其疗效仍需长期实验结果来评估。

    (3)经尿道等离子切割(PKVP)：它是2000年开始的第3代内镜切割技术。用生理盐水作介质避免TURS的发生。该技术有切割和止血双重功能，切到包膜时有凝滞感，可减少包膜切破的机会。双极回路切割止血效果良好，低温操作可减少热损伤的程度，避免闭孔反射，减少勃起神经损伤的发生。

    (4)经尿道前列腺切开术(TUIP)：伴中重度症状且前列腺体积小的患者常出现后联合增生(膀胱颈抬高)。此类患者采用前列腺切开术疗效较好。该方法手术时间短且并发症比TURP要少。尽管有报道说术后25%出现逆行性射精，但患者的手术效果与TURP相似。手术方法就是用Collins刀在5点和7点位置切开，切口从远离输尿管开口的位置向外延伸至精阜位置。

    (5)开放性前列腺切除术：前列腺太大不易通过腔内手术切除时，就必须选择开放性手术治疗。“太大”是一个主观意义上的判断，根据手术医生TURP的操作经验而异。腺体超过60g时通常应考虑开放性手术。当患者合并有膀胱憩室、膀胱结石或膀胱内合并其他病变时，首选开放性前列腺切除术。

    开放性前列腺切除术常用的术式有经耻骨上和经耻骨后两条径路。单纯耻骨上径路需要进入膀胱并可同时处理合并的膀胱病变。切开膀胱后在远离输尿管的膀胱颈部黏膜上作一弧形切口，先锐性分离出平面，然后用手指钝性分离并移除腺体。前列腺尖仍需锐性分离以避免损伤远端的括约肌。取出腺瘤后缝扎止血，在关闭切口前留置导尿管和耻骨后引流管。

    Millin术式切除前列腺无需切开膀胱，只需在前列腺前被膜上置两排横行褥式缝线，在两排缝线间切开被膜，直视下切除前列腺。Madigan术式的要点是在切除前列腺的同时保留完整的尿道，这样，就不会有尿液外渗和血液进入尿路，既减少感染的可能性，又不会有血块阻塞尿道，留置尿管已无关紧要。该术式因保留尿道后方薄片前列腺组织，射精管未受到破坏，膀胱颈部完整，术后仍可顺行射精。

    经过几代人的努力，前列腺手术止血方法日趋完善。在距前列腺角上方20～30mm处结扎前列腺动脉可使前列腺供血减少70%以上。曹承华等在预先结扎前列腺动脉的基础上施行尿道外前列腺切除术，之后又开展在尿道外切除增生的前列腺的同时处理合并的腹股沟疝的手术，均取得良好效果。开放性前列腺切除术，已不再是一个出血多、危险性很大的手术。

    4.腔内热疗

    (1)激光治疗：有关前列腺激光治疗的技术很多，早期常用的激光源有两类：钕-钇铝石榴石和钬-钇铝石榴石激光。

    有多种凝固坏死技术被采用。如TRUS引导下经尿道激光前列腺切除术(TULIP)。在TULIP术中把光纤置于尿道内，在TRUS引导下从膀胱颈慢慢拉至前列腺尖部。切除深度通过超声监测。传统的Nd∶YAG和半导体激光组织穿透较深，选择性组织吸收强，止血效果好，但组织热损伤大，术后水肿明显，在作为BPH治疗时效果不够理想。钬激光(holmium laser)是近来应用于泌尿外科的新的激光技术。HoLRP的激发递质是稀有金属钬及1个YAG晶体，具有切割和电凝的双重作用。holmium laser是一种不可见光，位于光谱的近红外区，水在这个波长的吸收系数较大，水对其吸收较强。而组织内主要由水分组成，因而holmium laser能量主要集中在组织表层，穿透深度仅4mm。holmium laser可对软组织进行精确气化和凝固。激光的止血速度比电刀快60倍，在有效深度内可引起血管内皮组织变性，肿胀，致使管腔狭窄乃至完全封闭，即使大于1mm的血管也可止血。Gilling等用holmium laser或Ho和Nd∶YAG发出的激光治疗BPH 364例。IPSS与Q_max显著改善，术后插管时间不到1天，所有患者均未输血。新西兰研究小组不久发现Nd∶YAG激光是多余的，仅有holmium laser就可在不接触的模式下有效止血。Gilling等随机选择120例患者对holmium laser与TURP进行前瞻性对比研究，结果显示：holmium laser组与TURP组相比平均手术时间较长(42.1min∶25.78min)，但平均留置尿管时间短(20min∶37.2min)，平均住院时间短(26.4min∶47.4min)，术后监护时间缩短(35.7min∶99.6min )。术后1、3、6个月随访Q_max，术后6个月压力-流量分析两组相近，IPSS评分两组相同。holmium laser能获得TURP一样的排尿通道，达到TURP的效果。

    绿激光(PVP)是1996年开始应用于BPH治疗的微创技术。PVP应用Greenlight PV激光系统对前列腺进行汽化治疗。Kuntzman等最先在动物体内进行实验，随后Malek为1组患者进行治疗。该治疗方法汽化效果较好，不止血，时间短，术后几乎不冲洗，留置尿管时间短，患者术后两天即可恢复正常工作和生活。对高龄高危患者尤为适用。但该激光仅对软组织有效，不能用于腔内碎石。组织汽化，没有组织可供病理检查，对其远期疗效仍待进一步观察。

    (2)微波治疗：微波热疗(TUMT)通常经尿道置入导尿管施行，同时要置入冷却装置来减轻高温对尿道黏膜的损伤。在动物实验和人体实验中都充分证明TUMT可造成前列腺显著的病理改变。Bostwick和Larson在13只狗体内用16～45W的热疗使狗前列腺内部温度高于45℃，研究其热疗效果，发现急性期组织改变的特点是环绕尿道的前列腺组织发生凝固性坏死并伴出血，17天后的亚急性期表现是出血坏死被吸收，24～38天仍可见到早期就已有的前列腺尿道部囊状扩张，所有前列腺包膜和尿道均未受累。Mauroy也观察TUMT在不同时期的病理变化，从另一个角度证实TUMT后前列腺的显著病理变化。他们所采用的微波技术使前列腺内热辐射温度平均达到47℃。Brehmer等用TUNEL法分析发现坏死灶周围的细胞呈凋亡状态，他们认为未达到坏死程度的热疗温度可引起组织凋亡。

    在北美的很多临床研究和欧洲的多数实验都证实：高温技术可以改善症状评分、提高尿流率。但同激光治疗一样，此技术仍需要大规模随机对照实验来评价其远期疗效和成本效益比。近年来许多研究者对TUMT的疗效进行研究，并与TURP的疗效和安全性进行比较。Ransoy等报道治疗后AUA症状评分下降了56%，Q_max增加45%，从9.3ml/s上升到13.4ml/s。术前97%患者受症状困扰，而术后1年只有25%患者仍有明显症状。Javle也得到了令人鼓舞的治疗效果。Larson等用Vrologix Targis导管治疗169例患者，6个月后随访结果是平均AUA评分下降50%，平均Q_max增加51%(从7.8ml/s上升到11.8ml/s)，TUMT后无需重新治疗。Bute对115例TUMT治疗组与安慰剂对照组进行比较，随访3个月，Madsen症状评分下降55%，而对照组下降28%，平均Q_max上升58%，对照组上升17%。其他一些研究者也有类似的结果。Moloin等指出安慰剂治疗也确实有效。Dahlstrand等将TUMT与TURP进行对照研究，发现TURP改善症状评分的效果更显著一些，达90%，而TUMT为78%。Q_max 从8.6ml/s上升到17.6ml/s，而TUMT从8.6ml/s上升到12.3ml/s。随访2年仍无改变。Ancoma等也对两种治疗进行比较，发现TURP改善症状评分为74%，TUMT为56%，Q_max TURP可达19.1ml/s而TUMT只达到15ml/s。30个月结果无明显变化。D’Annod等认为TUMT不能显著改善客观的尿动力学参数。关于TUMT时效稳定性研究还没有取得一致的效果。

    TUMT是一种安全易为患者接受的治疗方法，并发症较少。随着技术的改进，就其安全性、高效性和患者的需求而定，有可能成为一种替代其他疗法的重要技术。

    (3)射频治疗(RF)：热疗的另一技术是利用频率较高的交变电场产生的射频电流作为加热源，与微波不同，射频必须有两个能构成回路的电极，一个置于后尿道，一个置于大腿根部。RF治疗的温度须超过45℃，否则不会取得满意的治疗效果。

    RF引起的热损伤的形成主要集中在腺瘤部位，这样可以保持尿道黏膜的完整性，术后排尿刺激症状并不严重。从一项关于RF治疗资料的回顾分析可见，RF可以明显消除症状，可轻微改善尿流率，减少剩余尿。目前还没有设计良好的实验，还不能证明其远期效果和有效时间，RF治疗远不能取代TURP，只能作为一种补充治疗，选择时应当慎重，不要以手术效果不佳的代价换取较高的安全性和较少的并发症。

    (4)经尿道前列腺针融技术(TUNA)：该技术将特制的导尿管置入尿道，从导管尖部露出的两根射频针刺入前列腺尿道部黏膜，通过RF产热使组织凝固坏死。针本身就是导热电极。当探头进入前列腺尿道时，两根针分别进入侧叶，进入深度由TURS测量确定。每个针都有绝缘封套，在热分离过程中保护尿道不受损伤。治疗中可监测直肠内温度。

    根据所采用的能量大小、能量传递时间、针和封套进入的不同深度，造成的组织分离灶的大小也不相同。一些研究发现接受TUNA治疗后3min和5min后形成的局部损伤范围分别为12mm×7mm，17mm×10mm。显微镜下可见所形成的损伤灶范围达30mm×15mm。有报道称TUNA可纠正尿潴留，因无对照组，对此结果须谨慎对待。Schulman等使用改进的TUNA装置对150例患者进行治疗。随访2年，1年后平均AUA症状评分从21分降到8.8分，2年后为9.2分，Q_max 2年后从9.8ml/s上升到16.8ml/s。这项技术不适用于膀胱颈和前列腺中叶增生的治疗。治疗后，患者的主客观排尿症状可以得到改善。但如上所述，仍需要长期的随机对照实验来评价其疗效。

    (5)高强度聚焦超声技术(HIFU)：此方法也属于热疗技术。把特制的双效超声探头置于直肠，探头可以经直肠显示前列腺影像，同时快速释放HIFU能量，以此加热前列腺组织，使其凝固坏死，产生成腔效应。所谓成腔效应是指组织受热后膨胀收缩，在其内部形成气泡。不同的HIFU仪器对前列腺造成的病理变化也不相同。Vicana小组应用HIFU对前列腺组织进行分离，并对腺体切面进行观察，发现每块标本都有凝固坏死病灶，术后前7天可见出血性坏死，10周以后多为凝固性坏死。更重要的是损伤范围控制得很好。治疗区与非治疗区界限分明，中间仅有5个细胞层作为过渡，其他研究也有同样的发现。

    Vienna小组对50例用同样标准筛选的患者进行HIFU治疗，结果6个月后Q_max从8.9ml/s提高到12.4ml/s。20例随访12个月后Q_max从8.9ml/s提高到13.1 ml/s，剩余尿有所下降。1年后AUA评分从24.5降到10.8。Indiana大学研究结果显示90天后Q_max从9.3ml/s上升到14ml/s，症状评分下降，最常见并发症是暂时性尿潴留(73%)和血精(7%)。Ebort对50例患者治疗，结果与上述两项研究结果一致。

    Gelet采用Sonablate装置治疗并对临床结果和组织损伤作了明确的分析，但改变传感器的大小，治疗超声的强度和模式后能否提高疗效尚不肯定。

    Sanghvi等人指出治疗过程中置尿管可以增加组织损伤程度，可能是因为导尿管会加强其附近组织空腔和气泡形成。这一结果有待进一步证实。

    膀胱颈和前列腺中叶增生不宜采用此技术。虽然临床实验显示它对改善症状评分、提高尿流率有一定的效果，但远期疗效尚待观察。

    5.电化学治疗  该法有别于腔内热疗，前者是化学现象，后者为物理现象。利用电解电离使接触治疗电极部位组织发生一系列生化变化，使组织受损、坏死脱落，尿道恢复通畅。治疗过程中没有温度变化，术后不形成瘢痕。

    6.尿道支架  在膀胱镜引导下把有记忆功能的钛合金支架置入前列腺窝来保持前列腺部尿道通畅。通常置入4～6个月后尿道黏膜覆盖支架。Kemppaine用加压性聚乳酸制成的可吸收生物支架，放入前列腺尿道。该支架组织反应轻，14个月内可完全吸收，如吸收过快可再次出现尿潴留。热敏性支架含有钛锝热敏生物相容性材料，几秒钟可扩张至最大直径，拔除时不会造成损伤。一般用于不能耐受手术或麻醉、预期寿命有限的老年患者。

    7.经尿道气囊扩张术  Castaneda等用特制的导尿管单独扩张前列腺窝或同时扩张膀胱颈。对前列腺体积＜40ml的患者有效。虽然此法可以改善症状评分和尿流率，但因其远期效果不佳，且存在一定的危险性，国际BPH咨询委员会不提倡这种方法。

预后：良性前列腺增生症一般经过治疗，预后良好。如不治疗，严重影响生活质量，慢性下尿路梗阻可致肾功能衰竭而威胁生命。

预防：年龄是前列腺增生发病的基本条件之一。40岁对于人的发育来说是个重要的转折点，正如《素问.阴阳应象大论》中所说：“年四十，而阴气自半矣，起居衰矣”。说明40岁以后，人的各组织器官在开始走下坡路，譬如人的前列腺组织中间质成分相对比上皮组织更活跃，发生前列腺增生时，主要表现为间质增生。虽然人们对前列腺增生病因尚未彻底明了，但以下措施对减轻病情及推迟该病的发生仍有一定的价值。

    饮食应以清淡、易消化者为佳，多吃蔬菜水果，少食辛辣刺激之品，少饮或戒酒以减少前列腺充血的机会。切忌长时间憋尿，以免损害逼尿肌功能。尽可能少骑自行车，减少对前列腺部位的压迫以免加重病情。及时治疗泌尿生殖系统感染，积极预防尿潴留的发生。 对于性生活，既不纵欲，亦不禁欲，可据年龄和健康状况而定。应保持心情舒畅，避免忧思恼怒，切忌过度劳累。适度进行体育活动，有助于增强机体抵抗力，并可改善前列腺局部的血液循环。目前，前列腺增生的预防分3级：

    1.一级预防　即在没有前列腺病的人群中，大力开展健康教育，动员全社会都来关注男性健康。而关注男性健康应从前列腺开始，要提高广大群众对前列腺健康重要性的认识。“前列腺病难治，但可以治好，也不可怕，可怕的是整个社会对这个潜在威胁的漠然和无知。”当然，健康教育应贯穿在整个前列腺病防治的过程中，无病预防，有病促进康复。

    2.二级预防　即在有了前列腺疾病后应尽可能的早治疗，彻底治疗，不留后遗症和并发症。

    3.三级预防　即在疾病已经发生器质性变化后如何维护它的功能，如前列腺已经Ⅱ度肥大了，说用药可以把它消除掉并恢复正常大，那是不现实的。但应该帮助它恢复排尿的功能，做到不阻不憋，顺畅自然，维护正常肾功能。